【終了】第1回日赤医療センター MCLS標準コース 受講申請フォーム 本コースは終了しました。このフォームは使用できません。 管理世話人:国士舘大学 張替喜世一 医師世話人: 日本医科大学付属病院 小笠原 智子 救急救命東京研修所 徳永 尊彦 世 話 人: 東京消防庁 榎本 暁 上尾市消防本部 本田 茂人 コース運営責任医師: 日赤医療センター 林 宗博 コース運営担当者 : 日赤医療センター 早野 大輔 受講者: 24名 指導スタッフ:20名(世話人除く) インストラクター: 12名 モニター参加者 : 8名 MCLSの受講を希望される方は、お手数ですが以下のフォームにご記入をお願いします。 ※英数文字の入力は半角でお願い申し上げます。 ※入力不備のある申請は、通知なく採用を見合わせることがございますので御了承ください。 氏名(漢字): 全角文字 全角スペースを入れてください。(例 田中 太郎) 氏名(フリガナ): 全角文字 全角スペースを入れてください。(例 タナカ タロウ) 氏名(ローマ字): 半角文字 半角スペースを入れてください。(例 Tanaka Tarou) 生年月日(西暦): (例 1995/04/09) 性別: 男性 女性 所属在住都道府県: 勤務先郵便番号: (例 150-8935) 所属先住所: 勤務先(病院名、消防本部名): 所属(所属部署): (例 救急科 救急外来 救命救急センター 警防課 司令本部など) 勤務先電話番号: - - (例 03-1234-5678 半角入力) 当日連絡先: - - ※携帯電話など連絡のつく番号をご記入ください。 (例 090-1234-5678 半角入力) メールアドレス: 医療資格: 医師 看護師 救急救命士 消防職員 自衛隊 警察 学生 その他 ※医師、看護師、救急救命士などをご記入ください 保有インストラクター資格: 資格なし AHA ACLS BLS ICLS ICLS-WS JPTEC JPTECインストコース JATEC ISLS 日本DMAT MIMMS ITLS EMERGO BDLS ADLS JNTEC PSLS PCEC NCPR 保有インストラクター資格 その他: 成人教育コース受講: 資格なし AHA ACLS BLS ICLS ICLS-WS JPTEC JPTECインストコース ISLS 日本DMAT MIMMS ITLS EMERGO BDLS ADLS JNTEC PSLS PCEC NCPR 成人教育コース受講 その他: 日本集団災害医学会会員番号: ※会員でない方は0000を入力してください 受講料 8000円: 承諾 不承諾 不採用時のキャンセル待ち: しない する 懇親会 約5000円: 不参加 参加 通信欄: ご記入ありがとうございました。
本コースは終了しました。このフォームは使用できません。
管理世話人:国士舘大学 張替喜世一 医師世話人: 日本医科大学付属病院 小笠原 智子 救急救命東京研修所 徳永 尊彦 世 話 人: 東京消防庁 榎本 暁 上尾市消防本部 本田 茂人 コース運営責任医師: 日赤医療センター 林 宗博 コース運営担当者 : 日赤医療センター 早野 大輔 受講者: 24名 指導スタッフ:20名(世話人除く) インストラクター: 12名 モニター参加者 : 8名
MCLSの受講を希望される方は、お手数ですが以下のフォームにご記入をお願いします。 ※英数文字の入力は半角でお願い申し上げます。 ※入力不備のある申請は、通知なく採用を見合わせることがございますので御了承ください。