第1回MCLS受講生登録フォーム

【終了】第1回日赤医療センター ＭＣＬＳ標準コース　受講申請フォーム

本コースは終了しました。このフォームは使用できません。

管理世話人：国士舘大学　張替喜世一
医師世話人：
日本医科大学付属病院　小笠原　智子
救急救命東京研修所　　徳永 尊彦
世　話　人：
東京消防庁　　   榎本　暁
上尾市消防本部　本田 茂人
コース運営責任医師：　日赤医療センター 林 宗博
コース運営担当者　：　日赤医療センター 早野 大輔
受講者：　24名
指導スタッフ：20名（世話人除く）
インストラクター：　12名
モニター参加者　： 　8名

MCLSの受講を希望される方は、お手数ですが以下のフォームにご記入をお願いします。
※英数文字の入力は半角でお願い申し上げます。
※入力不備のある申請は、通知なく採用を見合わせることがございますので御了承ください。

• 氏名（漢字）：
  全角文字 全角スペースを入れてください。（例　田中　太郎）
• 氏名（フリガナ）：
  全角文字 全角スペースを入れてください。（例　タナカ　タロウ）
• 氏名（ローマ字）：
  半角文字 半角スペースを入れてください。（例　Tanaka Tarou）
• 生年月日(西暦)： 　（例 1995/04/09）
• 性別： 男性 女性
• 所属在住都道府県：
• 勤務先郵便番号： 　（例 150-8935）
• 所属先住所：
• 勤務先（病院名、消防本部名）：
• 所属（所属部署）：
  (例 救急科 救急外来 救命救急センター 警防課 司令本部など)
• 勤務先電話番号： - - (例 03-1234-5678 半角入力)
• 当日連絡先： - -
  ※携帯電話など連絡のつく番号をご記入ください。
  (例 090-1234-5678 半角入力)
• メールアドレス：
• 医療資格： 医師 看護師 救急救命士 消防職員 自衛隊 警察 学生 その他 　※医師、看護師、救急救命士などをご記入ください
• 保有インストラクター資格：
  資格なし AHA ACLS BLS ICLS ICLS-WS JPTEC JPTECインストコース JATEC ISLS 日本DMAT MIMMS ITLS EMERGO BDLS ADLS JNTEC PSLS PCEC NCPR
• 保有インストラクター資格 その他：
• 成人教育コース受講：
  資格なし AHA ACLS BLS ICLS ICLS-WS JPTEC JPTECインストコース ISLS 日本DMAT MIMMS ITLS EMERGO BDLS ADLS JNTEC PSLS PCEC NCPR
• 成人教育コース受講 その他：
• 日本集団災害医学会会員番号：
  ※会員でない方は0000を入力してください
• 受講料 8000円： 承諾 不承諾
• 不採用時のキャンセル待ち： しない する
• 懇親会 約5000円： 不参加 参加
• 通信欄：
  ご記入ありがとうございました。