Japanese Red Cross Medical Center Emergency and Critical Care Medicine Center

第1回MCLS受講生登録フォーム

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【終了】第1回日赤医療センター MCLS標準コース 受講申請フォーム

本コースは終了しました。このフォームは使用できません。

管理世話人:国士舘大学 張替喜世一
医師世話人:
日本医科大学付属病院 小笠原 智子
救急救命東京研修所  徳永 尊彦
世 話 人:
東京消防庁     榎本 暁
上尾市消防本部 本田 茂人
コース運営責任医師: 日赤医療センター 林 宗博
コース運営担当者 : 日赤医療センター 早野 大輔
受講者: 24名
指導スタッフ:20名(世話人除く)
インストラクター: 12名
モニター参加者 :  8名

MCLSの受講を希望される方は、お手数ですが以下のフォームにご記入をお願いします。
※英数文字の入力は半角でお願い申し上げます。
※入力不備のある申請は、通知なく採用を見合わせることがございますので御了承ください。

  • 氏名(漢字):
    全角文字 全角スペースを入れてください。(例 田中 太郎)
  • 氏名(フリガナ):
    全角文字 全角スペースを入れてください。(例 タナカ タロウ)
  • 氏名(ローマ字):
    半角文字 半角スペースを入れてください。(例 Tanaka Tarou)
  • 生年月日(西暦):  (例 1995/04/09)
  • 性別:
  • 所属在住都道府県:
  • 勤務先郵便番号:  (例 150-8935)
  • 所属先住所:
  • 勤務先(病院名、消防本部名):
  • 所属(所属部署):
    (例 救急科 救急外来 救命救急センター 警防課 司令本部など)
  • 勤務先電話番号: - - (例 03-1234-5678 半角入力)
  • 当日連絡先: - -
    ※携帯電話など連絡のつく番号をご記入ください。
    (例 090-1234-5678 半角入力)
  • メールアドレス:
  • 医療資格:  ※医師、看護師、救急救命士などをご記入ください
  • 保有インストラクター資格:
  • 保有インストラクター資格 その他:
  • 成人教育コース受講:
  • 成人教育コース受講 その他:
  • 日本集団災害医学会会員番号:
    ※会員でない方は0000を入力してください
  • 受講料 8000円:
  • 不採用時のキャンセル待ち:
  • 懇親会 約5000円:
  • 通信欄:
    ご記入ありがとうございました。

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